高額療養費制度とは？月の医療費上限と申請方法をわかりやすく解説

この記事でわかること

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1か月（1日〜末日）の医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、超えた分が後から払い戻される制度です。健康保険（協会けんぽ・組合健保）や国民健康保険の加入者が対象で、社会保険料を払い続けているからこそ使える給付のひとつです。

たとえば入院や手術で医療費が100万円かかったとしても、3割負担の自己負担額は30万円です。さらに高額療養費制度があれば、年収によっては実質の支払いが8〜9万円台に抑えられます。この制度を知っているかどうかで、万一の際の家計への影響が大きく変わります。

高額療養費の上限額は、加入者の所得（年収・住民税課税所得）によって5つの区分に分かれています。以下は70歳未満の場合の目安です。

※上限額はあくまで目安・参考値です。実際の金額は加入している保険者にご確認ください。

会社員の多くは区分ウ（年収370〜770万円）に該当します。たとえば医療費が100万円かかった場合、3割負担の30万円から上限の約87,430円（80,100＋（1,000,000−267,000）×1%）を引いた差額が払い戻されます。

自分がどの区分に当たるかは、加入している健康保険の保険者（協会けんぽ・会社の健保組合など）に確認するか、前年の住民税課税所得から判断します。会社員の場合、年収の目安で確認するのが最も簡単です。

なお、区分は毎年8月に更新されます。前年の所得を元に判定されるため、転職・昇給・副業収入があった年は区分が変わる可能性があります。

高額療養費制度には「後から払い戻し」と「事前に上限を適用」の2つの使い方があります。後者に使うのが「限度額適用認定証」です。

入院前に加入している健康保険に申請して限度額適用認定証を取得しておくと、医療機関の窓口で支払う額が最初から上限額までに抑えられます。払い戻しを待つ必要がなく、一時的な大きな出費を回避できるため、入院が事前にわかっている場合は必ず取得しておくことをおすすめします。

申請は協会けんぽの場合、マイナポータルからオンラインで可能です。会社の健保組合の場合は組合の窓口・ウェブで手続きします。

同じ世帯で、直近12か月間に高額療養費の支給が3回あった場合、4回目以降は「多数回該当」として上限額がさらに引き下げられます。

※目安・参考値です。実際の金額は保険者にご確認ください。

慢性疾患で毎月高額の医療費がかかる場合や、長期入院の場合は、この多数回該当によって実質の負担がさらに軽くなります。

同じ健康保険に加入している家族（世帯）の医療費は合算して申請することができます。一人では上限に達しなくても、家族全員の医療費を合算すれば上限を超えることがあります。

ただし、世帯合算が使えるのは「同じ健康保険に加入している家族」だけです。夫が会社の健保、妻が国保、という世帯では合算できません。社会保険の扶養に入れているかどうかで変わってくる点に注意が必要です。

事後申請（払い戻し）の場合、医療費を支払ってから加入している保険者に申請します。協会けんぽの場合は「高額療養費支給申請書」を提出し、通常2〜3か月後に指定口座に振り込まれます。

必要書類は一般的に以下のとおりです。

会社員の場合は総務・人事部が案内してくれることも多いですが、申請するかどうかは本人次第です。支払いが終わった時点で忘れずに手続きしてください。

高額療養費制度は、社会保険に加入しているからこそ使える大きなセーフティネットです。入院・手術で医療費が高額になっても、上限額を超えた分は返ってきます。万一に備えて自分の区分と手続き方法を事前に把握しておきましょう。

本記事の計算はあくまで目安・参考値です。実際の自己負担額は加入している保険者や医療機関の判断によって異なります。個別のご判断は保険者や医療機関にご確認ください。本記事は税務・法律上のアドバイスではありません。